Spett.le 
Comune di Borgo Ticino
Via Vittorio Emanuele II, 58
28040 Borgo Ticino (NO)

Modello “1”

Oggetto: cattura dei cani vaganti, randagi e/o incustoditi, unitamente alla gestione  del canile sanitario e canile rifugio del  Comune di Borgo Ticino (NO)  e Comuni convenzionati – periodo 01.01.2014- 31.12.2015” 

. Codice identificativo gara (C.I.G.): 5425034FAA 

Il sottoscritto___________________________  nato il______________ a ______________________in qualità di _________________________________________________
dell’Impresa_______________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________________________
con codice fiscale n. _______________________________________________________________
con partita IVA n. _________________________________________________________________
tel.____________________________________fax_______________________________
email ___________________________ email pec: ____________________________

RICHIEDE

di partecipare all’affidamento dei servizi  di cui all’oggetto in qualità di
o	Impresa singola 
o	

A tal fine, ai sensi del DPR 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
o	che l’Impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di __________________________________________________ per la seguente attività_____________________________________________ ed attesta i seguenti dati:
numero di iscrizione___________________________________
data di iscrizione_____________________________________
durata della ditta/data termine___________________________
forma giuridica_______________________________________
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci
accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la
residenza)
- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________
- __________________________________________________________________

o	di non essere in alcuna situazione di controllo, ai sensi dell’art. 2359 cod. civ., con nessun partecipante alla presente procedura e di aver formulato l’offerta autonomamente;
OPPURE
o	di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti in situazione di controllo di cui all’art. 2359 cod. civ., e di aver formulato l’offerta autonomamente;
OPPURE
o	di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti in situazione di controllo ai sensi dell’art. 2359 cod. civ., e di aver formulato autonomamente l’offerta;

o	che l’Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186-bis del Regio Decreto 16/03/1942 n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione delle suddette situazioni;
o	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 (ora art. 6 del D.lgs. 159/2011), o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 legge 31.5.1965, n. 575 (ora art. 67 del D.lgs. 159/2011);

o	di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cod. penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 203 del 12/07/1991;
OPPURE
o	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cod. penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 203 del 12/07/1991, e di aver denunciato i fatti all’Autorità Giudiziaria;
OPPURE
o	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cod. penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 203 del 12/07/1991, e di non aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dal primo comma dell’art. 4 della Legge 689 del 24/11/1981;

o	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato, e/o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.;
OPPURE

o	che nei propri confronti sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato, e/o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. specificando le sentenze e i decreti penali per i quali abbia beneficiato della non menzione, fatte salve, esclusivamente, le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, le condanne revocate, quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
o	che non vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata tenuta dal titolare o direttore tecnico (per le Imprese individuali), dai soci o direttore tecnico (per le Società in nome collettivo), dai soci accomandatari o direttore tecnico (per le Società in accomandita semplice), dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per ogni altro tipo di Società o Consorzi) 

OPPURE
o	che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata tenuta dal titolare o direttore tecnico (per le Imprese individuali), dai soci o direttore tecnico (per le Società in nome collettivo), dai soci accomandatari o direttore tecnico (per le Società in accomandita semplice), dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per ogni altro tipo di Società o Consorzi) 
o	Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge 19.03.1990, n. 55; 
o	Di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
o	che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell’esecuzione di contratti affidati dall’Amministrazione e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stessa Amministrazione;
o	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’Impresa è stabilita (indicare anche l’Agenzia delle Entrate territorialmente competente con il relativo numero di fax); 
o	che non risulta, ai sensi dell’art. 38, co. 1-ter del D.Lgs. 163/06 e ss. mm. e ii., l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, co. 10 dello stesso Decreto, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
o	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’Impresa è stabilita;

o	la propria non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/1999;
OPPURE
o	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell’art. 17 della legge 68/1999;
o	che non è stata pronunciata sentenza di condanna per responsabilità amministrativa, a carico dell’Impresa, comportante il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, ai sensi del D.Lgs. 231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la stessa, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D. Lgs. 81/08 e ss.mm. e ii.;
o	di non trovarsi in alcuna situazione che determini un impedimento, ex lege, alla partecipazione alla procedura di affidamentoo, in ogni caso, alla sottoscrizione di contratti con soggetti pubblici;
o	di essersi recato sul posto e aver preso visione dei luoghi dove devono eseguirsi i lavori, come da attestazione di avvenuto sopralluogo allegato;
o	di aver preso esatta cognizione della natura dell’affidamento e delle condizioni contrattuali, nonché di ogni altra circostanza che possa aver influito o che possa influire sulla determinazione dei prezzi e sull’esecuzione dei lavori, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni del lavoro, di previdenza e assistenza, anche a fronte di eventuali maggiorazioni di costi che dovessero intervenire per lievitazione dei prezzi durante l’esecuzione, e la rinuncia a qualsiasi azione o eccezione in merito, avendo tenuto conto di tutto ciò nella determinazione dei prezzi offerti, che si ritengono remunerativi, e dei modi e tempi di esecuzione dei lavori prospettati;
o	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nell’intera documentazione della procedura di affidamento;
o	di assumere, in caso di aggiudicazione, gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, di cui all’art. 3 della Legge 136/10 ss.mm.e ii.; 
o	di indicare l’indirizzo mail di posta elettronica certificata, o, in alternativa, il numero di fax, al quale inviare comunicazioni inerenti la procedura, autorizzando l’Amministrazione all’utilizzo di tale mezzo per qualsiasi comunicazione ed impegnandosi a comunicare altro indirizzo mail o altro numero di fax, in caso di impossibilità d’uso di quello dichiarato: email pec______________ fax _______________ ;
o	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

___________________________		_________________________
(luogo e data)	(Timbro e Firma)

Allega copia fotostatica documento d’identità